Auteur/autrice : Alexandre Ladoux

Neuroradiologue

Échographie ganglionnaire du mélanome

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Sémiologie d’un ganglion pathologique dans le mélanome
  • Sphérique : rapport petit axe/grand axe > 33%
  • Rapport cortex/petit axe > 55%
  • Très hypoéchogène (< muscle) avec perte du hile
  • Ou anéchogène avec renforcement postérieur
  • Si doute : contrôle précoce à 1 mois
  • Cf. adénopathie
  mélanome

 

Zones d’exploration ganglionnaires dans le mélanome

  • Pour tous les stades
    • Exploration de la cicatrice : recherche de récidive locale
    • Exploration autour de la cicatrice et sur le trajet vers le premier relais GG à la recherche de métastase en transit
  • Stades  I et II (pas d’atteinte ganglionnaire connue, GG sentinelle négatif)
    • Echographie abdominale uniquement en bilan initial
    • Membres : homolatérale
      • N’explorer que les 2 premiers relais ganglionnaires
      • Avant-bras, main : épitrochlée + axillaire
      • Bras : axillaire + sus-claviculaire
      • Jambe, pied : poplité + inguinal
      • Cuisse : inguinal + iliaque
    • Si un site est pathologique, explorer les 2 relais ganglionnaires suivants
    • Tête et cou : bilatéral  
    • Tronc : bilatéral 
      • Axillaire + inguinal + sus-claviculaire + thoracique interne
  • Stade III  (atteinte GG connue au curage)
    • Membres : 2 premiers relais GG au-dessus du curage
    • Tête et tronc : idem stades I et II
    • + échographie abdominale systématiques
  • Stade IV (métastase à distance): SCANNER

 

Technique du ganglion sentinelle dans le mélanome

  • Injection sous-cutanée autour du mélanome d’un traceur à la recherche du premier relais ganglionnaire, pour le prélever et rechercher si ganglion atteint ou non

 

 

Anévrismes intracraniens

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Exemples d’anévrismes intracraniens

 

 

Dépistage : uniquement au cas par cas et chez les patients déjà victimes d’HSA (dans leur histoire ancienne)

 

Indications du Traitement des anévrismes intracraniens

  • Petit anévrisme asymptomatique intra-caverneux : pas d’indication thérapeutique
  • Anévrisme intracaverneux symptomatique : au cas par casCerebral_aneurysm_NIH
  • Anévrismes intra-duraux symptomatiques : traitement en relative urgence et quelle que soit la taille
  • Anévrismes multiples avec ATCD d’HSA : traitement
  • Petits anévrismes < 10mm asymptomatiques sans ATCD d’HSA : discuter chez les sujets jeunes
  • Anévrismes ≈ 10mm / avec sac-fille / des conditions hémodynamiques particulières dans contexte d’histoire familiale d’anévrisme ou d’HSA : à discuter
  • Anévrismes asymptomatiques ≥ 10mm : traitement envisagé

Donc en faveur du traitement

  • Sujet jeune avec espérance de vie longue
  • ATCD d’HSA d’un autre anévrisme
  • Histoire familiale d’anévrisme ou d’HAS
  • Anévrisme large, symptomatique ou évolutif
  • Risques thérapeutiques faibles
  • Paramètres psychologiques d’importance majeure +++

Cf. hémorragie sous arachnoïdienne / hémorragie méningée

Produits de contraste

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GROSSESSE

  • Principe de précaution +++
  • Produit de contraste iodé :
  • Après 12 SA : dysthyroïdie fœtale transitoire type hypothyroïdie
  • AngioTDM > scintigraphie
  • Prévenir équipe pédiatrique ++
  • Produits de contraste IRM :
  • Non recommandé
  • Toxicité animale : le gadobénate de diméglumine (Multihance®)
  • Toxicité animale : mangafodipir (Teslascan®)

Insuffisance rénale

CONTRE-INDICATION ABSOLUE

  • Omniscan et Magnevist chez insuffisant rénaux sévères (Cl < 30mL/min)

 

Tumeurs pelvis – Cancer de l’endomètre

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Cancer de l’endomètre
  • Épidémiologie
    • 1er cancer gynécologique
    • Facteurs de risques : obésité, diabète, tamoxifène
    • Métrorragies post-ménopausique
    • Age moyen : 68 ans
  • Echographie
    • Endomètre > 5 mm hétérogène hypervascularisé = biopsie (pas IRM)
  • IRM ⇒ bilan d’extension
    • Protocole
      • Axiales T2 TSE jusqu’aux veines rénales
      • Sagittales T2 TSE
      • Axiales obliques T2 TSE coupes fines perpendiculaires à l’axe du corps
      • T1 dynamiques gadolinium ou 3D T1 HR fat sat entre 2 et 5 min
      • Diffusion
    • Signal
      • Hypersignal T2 par rapport au myomètre
      • Lavage par rapport au myomètre (mesurer infiltration moymètre)
      • Hypersignal diffusion, restriction de l’ADC
    • Préciser (Stade FIGO)
      • Profondeur d’envahissement du myomètre (IA /IB)
      • Envahissement du stroma cervical (II)
      • Extension extra-utérine (III – IV)
      • Atteinte ganglionnaire (IIIC)
      • Variante anatomique veineuse (veine rénale gauche retro-aortique)
  • TEP-TDM 18FDG : si stade III-IV
  • Histologie
    • Épithéliales
      • Type 1 : carcinome endométrïode, adénocarcinome mucineux
      • Type 2 : adénocarcinome sereux, adénocarcinome à cellules claires
    • Mésenchymateuse
      • Léiomyosarcome, tumeur de pronostic incerntain
    • Mixte
      • Carcinosarcome
      • Adénosarcome
      • Carcinofibrome
    • Métastases : ovaire, sein
 Cancer de l'endomètre

 

Tumeurs hépatiques – Angiome hépatique

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ANGIOME CAVERNEUX

  • A reconnaître +++
  • Unique 90%
  • 80% < 4cm
  • Franc hT1, HT2 liquidien, contours polylobés, disparait en bili-IRM
  • Prise de contraste en mottes discontinues, précoce, avec remplissage centripète (lacs veineux) progressif jusque complet (tardif+++)
  • Possible portion liquidienne centrale : dégenerescence mucoïde

 

 

ANGIOME CAPILLAIRE (hémangiome)

hémangiome

  • Pdc intense équivalent à l’aorte à tous les temps
  • Diagnostic en échographie : si 4 critères présents
    1. Hyperechogène homogène, sans signal Doppler couleur +- renforcement postérieur
    2. < 3cm
    3. Bilan hépatique normal
    4. En dehors de contexte néoplasique
  • DDx : lésions fibreuses avec remplissage centripète:
    • Cholangiocarcinome fibro-lamellaire : Pdc périph mais CONTINUE
    • Métastase d’ADK colique mucineux (HT2 liquidien) ou neuroendocrine : Pdc tardive périph CONTINUE jamais complète

 

Exemples d’angiomes hépatiques

  • Angiome géant

 

 

  • Angiomes et adénome graisseux

 

 

Tumeurs hépatiques – Kyste biliaire simple

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Critères sémiologiques du kyste biliaire simple

  • 70% lésion unique
  • Franc hypoT1, HST2 liquidien homogène (sans niveau) visible en bili-IRM
  • HS diffusion diminuant en pondération diffusion augmentant, absence de Pdc
  • Echo suffisant pour diagnostic :
    • Arrondi ou polylobé, à paroi fine et régulière, anechogène avec renforcement postérieur

Kyste biliaire simple

 

Diagnostics différentiels de kyste biliaire simple

  • Métastases liquidiennes avec niveaux
  • Kyste hydatique
  • Dilatation concentrique des voies biliaires (syndrome de Caroli)
  • Abcès hépatique

Tumeurs hépatiques [algorithme]

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Protocole d’exploration des tumeurs hépatiques

IRM

  • Axiale T1 IP/OP : recherche de graisse intracellulaire / stéatose
  • Axiale T2 Fat Sat : signal lésion/foie
  • Axiale/3D gado T1 Fat Sat: sans injection, temps artériel parenchymateux 35s, portal, tardif: étudier le rehaussement lésionnel

Scanner

  • Sans / Artériel / Portal / Tardif

 

Plan d’analyse des tumeurs hépatiques

  1. Connaître le contexte
  2. Chercher une dysmorphie hépatique et des signes d’hypertension portale
  3. Rechercher une anomalie globale du signal hépatique (foie non tumoral / foie sain) en T2 et T1 IP/OP par rapport à la rate
  4. Éliminer une pseudo-lésion :
    • Artefact de pseudo-lésion
    • Troubles de perfusion
    • Stéatose focale
    • Îlot de foie sain dans la stéatose
  5. Caractérisation avec élimination des 3 lésions bénignes (Cf. Tableau)

  6. Approcher le diagnostic grâce aux gammes diagnostiques lésionnelles
  7. Rechercher une variante anatomique artérielle ou veineuse

 

Tableau récapitulatif des tumeurs hépatiques bénignes

 

  Hémangiome HNF Adénome
Écho Hyper
Homogène
Renforcement post		 Iso / hypo / hyperhomogène Hyper
Hétérogène
Doppler – Centrale
Artériel
Basse résistance		 Pauvre
Veineuse
Périphérique
TDM – : hypo
A : motte
P : motte Centripète
T : persistant		 Intense
Fugace
Homogène
Zone centrale hypo à rehaussement tardif		 Intense
Fugace
Hétérogène
Zone central hypo sans rehaussement
IRM Hyper T2
hypo T1
Pdc en motte		 Intense
Fugace
Homogène
Zone centrale hypo à rehaussement tardif		 Intense
Fugace
Hétérogène
Zone central hypo sans rehaussement
Image clef

Angiome hépatique

Scanner d’angiome hépatique au temps portal

Scanner d'hyperplasie nodlaire focale au temps tardif

Scanner d’hyperplasie nodlaire focale au temps tardif

Scanner d'adénome au temps artériel

Scanner d’adénome au temps artériel