Tube digestif – Cancer du rectum [IRM]

Alexandre Ladoux

il y a 10 ans

Protocole d’exploration du cancer du rectum

FOV 25mm, coupes de 4 mm
Matrice haute résolution, de L5 à la marge anale
Pas d’opacification dig obligatoire
3 plans T2 axiale et coronale perpendiculaire au plan tumeur
Ax gg T2EG : bifurcation aortique jusque hile rénal
Ax diffusion
+/- Ax T1, 3D T1 gado fat sat : bas rectum pour voir atteinte sphincter

	Distance par rapport	À la marge anale	Au cap anal ou Pole > sphincter
Rectum pelvien	Sigmoïde (4)	> 15 cm	> 12 cm
	Haut rectum (3)	10 – 15 cm	7 – 12 cm
	Moyen rectum (2)	5 – 10 cm	2 – 7 cm
	Bas rectum (1) dont canal anal	0 – 5 cm 0 – 3 cm	0 – 2 cm
Rectum périnéal	Bas rectum (1) dont canal anal	0 – 5 cm 0 – 3 cm	0 – 2 cm

ANATOMIE du rectum

Le péritoine entoure le haut rectum latéralement et antérieurement et le moyen rectum en avant
Le bas rectum est sous péritonéal
La face postérieure du rectum est constamment rétropéritonéale
Le péritoine se réfléchi en avant pour constituer un cul de sac recto-vésical ou recto-vaginal

Haut rectum : dans le péritoine = équivalent cancer du sigmoïde
Bas rectum : risque atteinte sphincter anal

Avant de réaliser l’IRM, vérifier que les examens suivants ont étés réalisés

Echo-endoscopie : première étape avant IRM, meilleure pour tumeur stade T1-T2
Scanner throraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases
Coloscopie : recherche lésion colique synchrone

Objectif principal de l’IRM

Orienter la prise en charge thérapeutique en recherchant :
- extension extra rectale (T3)
- +/- atteinte marge circonférentielle de résection
- extension sphinctérienne

COMPTE RENDU IRM

Localisation de la tumeur :
- Signal intermédiaire en hT2/muqueuse, HT2/musculeuse, H diffusion (sauf mucineux HT2)
  - Haut/moyen/bas rectum + taille tumeur 3 axes
  - Point de départ extension circonférentielle (en horaire) : mur antérieur/postérieur/latéral
  - Distance du pôle inf par rapport à la marge anale / sphincter interne (en sag)
  - Atteinte sphincter interne ? externe ?
Stade T : préciser en horaire l’invasion en profondeur
- T1/T2 : limité à la paroi digestive (impossible en IRM de différencier cf. echo-endo) bien limité tout autour par la musculeuse en hyposignal T2 par rapport à la tumeur
- Marge circonférentielle de résection (CRM) : préciser distance minimale entre tumeur/gg et fascia recti (en axial)
- T3 CRM- : atteinte mesorectum sans atteinte marge circonférentielle de résection (>5mm)
- T3 CRM+ : atteinte mesorectum avec atteinte marge circonférentielle de résection (par la tumeur ou par les ganglions). Donner distance
  - < 1 mm
  - 1-5 mm
  - > 5mm
- T3 : signe d’atteinte du mesorectum
  - Rupture du contour noir de la musculaire muqueuse
  - Extension avec spicules (peut être uniquement une réaction demosplastique, mais il faut surestimer)
- T4 : atteinte organes adjacents / sphincters / plancher pelvien / péritoine (haut rectum)
Stade N :
- Préciser en horaire, mesorectum (avec distance par rapport au fascia R) et iliaque
- Mesurer tous le GG en petit axe et distance par rapport au fascia recti
- Ganglion suspect = petit diamètre
  - ≥ 5 mm en périrectal
  - ≥ 7 mm en iliaque interne
  - ≥ 10 mm iliaque externe
- Hétérogène, contours spiculés, irréguliers
Préciser la distance inférieure (rectum bas) pour le chirurgien
- Marge < 20 mm par rapport au pole inférieur de la tumeur
- Atteinte du sphincter interne : défaut de rehaussement
- Atteinte sphincter externe (pubo-rectal) / ilio-coccygien

STADIFICATION TNM : exemples
T1
T2
T3
T4

Traitement

Guérir et préserver la fonction sphinctérienne

Si T3/T4 et/ou N+ (sauf haut-rectum) radioTTT externe préop + chimioTTT préop si CRM+
Puis nouvelle IRM à 6-8 semaines après fin radiothérapie
Chirurgie si nouvelle IRM satisfaisante ou d’emblée si T1-T2
- Haut rectum = résection antérieure
- Moyen rectum = exérèse totale du mésorectum (passage récidive locale de 40 à 11%)
- Bas rectum= résection inter-sphinctérienne ou amputation abdomino-périnéale (si sphincter externe ou plancher atteint)

Compte-rendus types

[IRM] Rectum