Catégorie : Ophtalmo

Orbitopathie dysthyroïdienne aigue

Plan d’analyse d’une orbitopathie dysthyroïdienne aigue

1.EXOPHTALMIE BILATÉRALE (80% DES CAS)

  • Axile
  • Symétrique ou non
  • Grade variable
  • Luxation antérieure des glandes lacrymales
  • Étirement du nerf optique

2. HYPERTROPHIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS

  • Muscles droits inf, médial, sup et releveur, oblique supérieur
  • Plus rarement oblique inférieur, droit latéral
  • Atteinte unique rare
  • Respect du tendon d’insertion antérieur, atteinte du corps du muscle : muscle en fuseau

3. MODIFICATION DE DENSITÉ DES MUSCLES OCULOMOTEURS

  • Infiltration avec dépôts de mucopolysacharides
  • Cellules inflammatoires
  • Graisse
  • Fibrose
  • Densité variable

4. HYPERTROPHIE DE LA GRAISSE ORBITAIRE

  • Graisse intra et extra-cônique graisse du coussinet du sourcil, parfois seule responsable de l’exophtalmie
  • Empreinte à la partie antérieure de la lame papyracée

5. SINUS ADJACENTS

  • Description indispensable dans le CR si une corticothérapie ou intervention chirurgicale sont envisagées

 

A rechercher dans une orbitopathie dysthyroïdienne aigue

Forme compliquée

  • Baisse visuelle
    • Étirement du II
    • Encombrement apical par muscles hypertrophiés
    • Compression directe du II
    • Ischémie artérielle (compression)
    • Ischémie gène au retour veineux
  • Diplopie ; atteinte asymétrique, fibrose
  • Inflammation : nécessite une corticothérapie en bolus

Forme atypique

  • Atteinte du DL
  • Atteinte très inflammatoire
  • Atteinte d’un seul muscle

Formes post thérapeutiques

  • Post opératoire fracture 1 paroi
  • Forme évoluée guérie EXOPHTALMIE = GRAISSE
  • Post opératoire fracture 3 parois

Forme compliquée è IRM

  • Coupes orbitaires fines (2 à 3 mm)
  • Axiales T2 (exophtalmie, muscles droit lat et med)
  • Coronales T1, T2 et T2 FATSAT
  • Injection inutile sauf si lésion du N optique (T1 Gd sup graisse)

EXOPHTALMIE, MORPHOLOGIE (IDEM TDM)

Analyse du signal des muscles

  • Graisse
    • Hypersignal T1
    • Hypersignal T2
    • Hyposignal T2 FATSAT
  • Inflammation
    • Iso ou discret hyposignal T1
    • Hypersignal T2
    • Hypersignal T2 sup graisse
  • Fibrose
    • Hyposignal T1
    • Hyposignal T2 intense
    • Sup graisse inutile

Analyse du nerf optique

  • Souffrance majorée si facteur de risque de neuropathie optique (alcool, tabac)
  • HS T2, PC
  • Atrophie optique

Exophtalmie

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Grades de l’exophtalmie
L’exophtalmie est évaluée au scanner

  • Grade 0 : absence d’exophtalmie. Le 1/3 postérieur du globe ortibaire reste en arrière de la ligne bicanthale externe (LBE).

 

  • Grade 1 : le 1/3 postérieur du globe ortibaire passe par la LBE.

 

  • Grade 2 : la choroïde passe par la LBE.

 

  • Grade 3 : le globe orbitaire passe en avant de la LBE
 exophtalmie

 

Conduite à tenir devant une exophtalmie

  • Scanner (TDM) orbitaire sans injection de première intention
  • Analyse des composants orbitaires
  • Toujours des fenêtres osseuses
  • Injection si lésion difficile à caractériser et impossibilité d’IRM
  • Varice ? manœuvres positionnelles (acquisition en décubitus, puis en procubitus avec injection)
  • Exceptionnelle malformation vasculaire : angioscanner, puis temps tardif
  • Acquisition crâne et orbite si recherche de lésion encéphalique associée (contexte infectieux, inflammatoire, néoplasique..) ; IRM plutôt que TDM dans ce contexte hors urgence

 

Protocole IRM

  • Axial T1 3 mm (axe du II)
  • Coronal T2 2-3mm (couvrir l’orbite) Injection si masse, inflammation
  • Axial et coronal T1 injecté avec sup graisse

 

ÉTIOLOGIE

  • Atteinte musculaire
    • Quelques muscles
    • Tous les muscles d’une orbite
      • Stase veineuse
      • Infiltration de contiguïté : NF1
    • Atteinte de tous les muscles des deux orbites
      • Infiltration au cours de certaines maladies rares : amylose, porphyrie
      • Orbitopathie dysimmunitaire
  • Lésions orbitaires extrinsèques
    • Gaine méningée : méningiome (circonférentiel, calcifications, symétrique ou pas), infiltration méningée
    • Varice orbitaires
    • Tumeur des glandes lacrymales
  • Lésions orbitaires intrinsèques
    • Nerf lui-même : gliome, PNET
    • Tumeurs choroïdiennes

Anatomie des orbites en scanner