Protocole d’exploration du cancer du rectum

• FOV 25mm, coupes de 4 mm
• Matrice haute résolution, de L5 à la marge anale
• Pas d’opacification dig obligatoire
• 3 plans T2 axiale et coronale perpendiculaire au plan tumeur
• Ax gg T2EG : bifurcation aortique jusque hile rénal
• Ax diffusion
• +/- Ax T1, 3D T1 gado fat sat : bas rectum pour voir atteinte sphincter

ANATOMIE du rectum

• Haut rectum : dans le péritoine = équivalent cancer du sigmoïde
• Bas rectum : risque atteinte sphincter anal

Avant de réaliser l’IRM, vérifier que les examens suivants ont étés réalisés

• Echo-endoscopie : première étape avant IRM, meilleure pour tumeur stade T1-T2
• Scanner throraco-abdomino-pelvien : recherche de métastases
• Coloscopie : recherche lésion colique synchrone

Objectif principal de l’IRM

• Orienter la prise en charge thérapeutique en recherchant :
  • extension extra rectale (T3)
  • +/- atteinte marge circonférentielle de résection
  • extension sphinctérienne

COMPTE RENDU IRM

• Localisation de la tumeur :
  • Signal intermédiaire en hT2/muqueuse, HT2/musculeuse, H diffusion (sauf mucineux HT2)
    • Haut/moyen/bas rectum + taille tumeur 3 axes
    • Point de départ extension circonférentielle (en horaire) : mur antérieur/postérieur/latéral
    • Distance du pôle inf par rapport à la marge anale / sphincter interne (en sag)
    • Atteinte sphincter interne ? externe ?
• Stade T : préciser en horaire l’invasion en profondeur
  • T1/T2 : limité à la paroi digestive (impossible en IRM de différencier cf. echo-endo) bien limité tout autour par la musculeuse en hyposignal T2 par rapport à la tumeur
  • Marge circonférentielle de résection (CRM) : préciser distance minimale entre tumeur/gg et fascia recti (en axial)
  • T3 CRM- : atteinte mesorectum sans atteinte marge circonférentielle de résection (>5mm)
  • T3 CRM+ : atteinte mesorectum avec atteinte marge circonférentielle de résection (par la tumeur ou par les ganglions). Donner distance
    • < 1 mm
    • 1-5 mm
    • > 5mm
  • T3 : signe d’atteinte du mesorectum
    • Rupture du contour noir de la musculaire muqueuse
    • Extension avec spicules (peut être uniquement une réaction demosplastique, mais il faut surestimer)
  • T4 : atteinte organes adjacents / sphincters / plancher pelvien / péritoine (haut rectum)
• Stade N :
  • Préciser en horaire, mesorectum (avec distance par rapport au fascia R) et iliaque
  • Mesurer tous le GG en petit axe et distance par rapport au fascia recti
  • Ganglion suspect = petit diamètre
    • ≥ 5 mm en périrectal
    • ≥  7 mm en iliaque interne
    • ≥ 10 mm iliaque externe
  • Hétérogène, contours spiculés, irréguliers
• Préciser la distance inférieure (rectum bas) pour le chirurgien
  • Marge < 20 mm par rapport au pole inférieur de la tumeur
  • Atteinte du sphincter interne : défaut de rehaussement
  • Atteinte sphincter externe (pubo-rectal) / ilio-coccygien

STADIFICATION TNM : exemples

Traitement

Guérir et préserver la fonction sphinctérienne

• Si T3/T4 et/ou N+ (sauf haut-rectum) radioTTT externe préop + chimioTTT préop si CRM+
• Puis nouvelle IRM à 6-8 semaines après fin radiothérapie
• Chirurgie si nouvelle IRM satisfaisante ou d’emblée si T1-T2
  • Haut rectum = résection antérieure
  • Moyen rectum = exérèse totale du mésorectum (passage récidive locale de 40 à 11%)
  • Bas rectum= résection inter-sphinctérienne ou amputation abdomino-périnéale (si sphincter externe ou plancher atteint)