Tumeurs du pancréas – Kystes

11 février 202010 février 2020Laisser un commentaire

Résumé des principales tumeurs kystiques du pancréas

kyste pancreas

Algorithme diagnostique devant une tumeur kystique du pancréas

kystes pancreas 2

TIPMP (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas)

60-65 ans
Diagnostic par mise en évidence d’une communication entre le kyste et le canal pancréatique principal
Hyperplasie de l’épithélium du canal pancréatique entrainant sécrétion mucine
Atteinte tête > corps et queue
Dilatation régulière du canal pancréatique principal > 3mm (sécrétion mucus)
- Complète ou focale, sans sténose
Dilatation d’aval + importante par sécrétion de mucus dans le sens de l’écoulement (différent du mécanisme d’obstruction)
Eliminer une lésion tumorale d’aval responsable de la dilatation +++
- ET/OU Dilatation des canaux secondaires : kystes multiples communiquant avec le CPP ou canal de Santorini : recherche du pertuis : uni/multifocal
- Protrusion/béance papillaire (ampoule de Water) > 5 mm
- Fistules avec structures digestives ou VBP (par érosion chronique, pas de malignité)
- Rarement calcifications : plutôt dans lésions malignes

Signes de malignité dilatation kystique

Plus grand risque si atteinte CPP
Végétations, nodule mural (bourgeon papillaire)
Irrégularités de paroi
Calcifications endoluminales
Fistules avec voie biliaire
Dilatation majeure :
- >10mm CPP
- >30mm CPS (kyste)
Dilatation du cholédoque associée

Classification de Kuroda

Type 1 : CPP isolé (> 3-6mm) : segmentaire ou diffuse
Type 2 : CPS isolé (CPP fin) : micro ou macrokystique
Type 3 : mixte

Conduite à tenir

Risque dégénérescence en ADK selon ancienneté
- Atteinte du CPP : >30 % risque de dégénérescence → résection
- Atteinte uniquement des C secondaires: risque de 10-15 % : chir à discuter
Jeune avec grosse dilatation/risque malignité : proposer chirurgie
Agé : proposer surveillance annuelle : IRM alternée avec echo-endoscopie

Diagnostics différentiels

Pancréatite chronique +++ : pseudokystes (aussi en communication avec CPP)
Cystadénome séreux (DDx TIPMP focale céphalique) : pas de communication
Cystadénome mucineux : pas de communication, parois irrégulières

Cystadénome séreux

Tumeur bénigne
3 formes:
- MicroK < 2cm (70%)
- MacroK > 2cm multiple ou unique (25%)
- Solide (5%)
75% femme, 60-70 ans, localisation céphalique (50%), multiloculaire (> 6 kystes), parfois aspect en rayon de miel avec cicatrice centrale (1/3) et calcif centrales (1/3), parfois réhaussement fin, pas de communication avec le CPP
Absence dégénérescence: pas de résection.

Cystadénome mucineux

Tumeur bénigne à potentiel malin
99% femme
40-50 ans
Corps/queue 95%
Plutôt uniloculaire ou peu multiloculaire
> 2cm par kyste
Calcif périphérique
Cloisons intraK
Parois épaisses réhaussées
Pas de communication avec le CPP
Risque de dégénérescence > 30% ⇒ résection

[US] Reins

14 octobre 201612 octobre 2016Laisser un commentaire

ECHOGRAPHIE RENALE

INDICATION
Bilan de

RESULTATS
Rein droit,
Bonne différenciation parenchymato-sinusale.
Grand axe mesure (cm) :
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Pas d’anomalie parenchymateuse en Doppler couleur.
Pas de calcul supra-millimétrique visualisé.

Kyste parapyélique de .. cm, à contenu anéchogène et à parois fines, sans atypie échographique.
Kyste polaire de .. cm à contenu anéchogène et à parois fines, sans atypie échographique.

Rein gauche,
Bonne différenciation parenchymato-sinusale.
Grand axe mesure (cm) :
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Pas d’anomalie parenchymateuse en Doppler couleur.
Pas de calcul supra-millimétrique visualisé.

Vessie en bonne réplétion, à parois fines et à contenu anéchogène.
Pas d’épanchement du cul de sac de Douglas.
Aorte non ectasique.

CONCLUSION
Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles.
Absence de signe échographique d’infection.
Pour mémoire, kystes rénaux sans atypie échographique.

Liens

Kystes rénaux

Kyste de l’ovaire

4 février 20162 février 2016Laisser un commentaire

Type 1 – Kyste liquidien pur

Anéchogène
Parois fines
3 à 10 cm voire plus. En dessous c’est un follicule
S’assurer qu’il est liquidien pur
Pas de vascularisation au doppler
Très souvent kyste folliculaire
Parfois,
- Cystadénome séreux uniloculaire sans végétation
- Cystadénome mucineux uniloculaire
DD
- Hydrosalpinx ancien
- Kyste paratubaire (pas de cône de parenchyme ovarien associé !)
- Pseudo-kyste péritonéal (triangulaire)
CAT
- > 3 cm & < 6 cm : surveillance à 3 cycles
- > 6 cm : chir
- > 3 cm & ménopausée : chir

Syndrome des ovaires polykystiques

2 parmi les 3 critères suivants :
- Troubles du cycle menstruel : aménorrhée ou spanioménorrhée (moins de 8 cycles par an)
- Hyper androgénie clinique (hirsutisme, acné, alopécie) et/ou biologique (↑ testostérone)
- Échographie ≥ 24 follicules de 2-9 mm de diamètre
Autre définition
- Surface de l’ovaire : > 5,5 cm²
- Volume de l’ovaire : > 7 cm³
- ≥ 12 foll. de 2 à 9 mm
- Hypertrophie du stroma
- Hyperéchogène

Type 2 – Kyste multiloculaire

Parois fines
Cloisons fines
Pas de nodule solide
Pas de végétation sur les parois
Parfois des échos dans le contenu
Doppler : flux dans les parois
DD
- Cystadénome mucineux
- Cystadénome séreux multiloculaire
- Kyste lutéal hémorragique avec des cloisons de fibrine, aspect en filet de pêche
- Kyste lutéal
- Paroi hypervascularisée (type basse résistance)
- Contenu mixte AVASCULAIRE
- Caillots + cloisons de fibrine + sang lysé
- Grande variabilité dans le temps
- CAT
- Mucineux et séreux : chir
- Kyste lutéal hémorragique : contrôle à 2-3 mois à J6-J10

Type 3 – Kyste endométriosique (endométriome)

Échographie

Aspect évolue dans le temps
Début : nodule à contenu finement échogène, fin piqueté, paroi fine, renforcement postérieur, pas de codage doppler
Ensuite : contours anguleux, kystes attirés et
déformés, paroi devient mesurable
Possible dépôts cruoriques en hyper-écho, déclives dans le kyste, sédimentant (pathognomonique d’endométriome)
Aspect festonné des parois, micronodules hyperéchogènes
Organe voisins / ovaire, immobiles, fixés,
« kissing ovaries» (les ovaires se rapprochent)
Signes négatifs : pas de cloison, végétation ou nodule. Pas de flux doppler
Compter les follicules adjacents
Aller chercher de l’endométriose à distance

IRM

Endométriome typique
- Hyper T1 ≥ à celui de la graisse
- Persistant sur les séquences FS
- Hypo signal T2 « shading »
Niveaux
Caillots intra kystiques (NON vascularisés)
Paroi épaisse fibreuse
Forme non arrondie par adhérence
Décidualisation
DD
- Kyste hémorragique du corps jaune, mais évolution d’aspect en maille et
- Kyste dermoïde à composante sébacée importante, rechercher Ca++ et phanères
- kyste de Tarlov…
- Méningocèle
- Cystadénome séreux ou mucineux

Type 4 – Kyste contenant des végétations

Végétations
Bénin vs borderline
Codage Doppler
Signe du croissant :
- Parenchyme ovarien normal avec ses follicules (élimine souvent une tumeur primitive qui atteint l’ensemble du parenchyme ovarien)
Étiologie
- Cystadénome séreux uniloculaire avec végétations
- Cystadénome séreux uniloculaire Border Line (avec végétations)
- Cystadénocarcinome séreux
DD
- Caillot (pas de flux en doppler énergie)
CAT
- Borderline : annexectomie (et souvent bilatérale…)
- Chir

Type 5 – le kyste à parois / cloisons épaisses ou nodule solide

Épaississement pariétal très vascularisé
Nodule
Contenu hétérogène
Très vascularisé en Doppler
Jamais bénin
Souvent séreux borderline, adénocarcinome endométrioïde
DD
- Kyste lutéal hémorragique (pas de codage Doppler)
- Kyste dermoïde = tératome matures kystique
  - Kyste
  - Nodule de Rokitansky
  - Cheveux (stries linéaires)

Type 6 – Tumeur ovarienne solide pure

Syndrome de masse
Mobile ou pas ? (utilité de la palpation abdominale per opératoire)
Doppler intra-tumoral
Compléter par une IRM
Étiologie
- Tératome mature kystique (dermoïde)
- Fibrome
- Tumeur de la granulosa
- Cancer primitif de l’ovaire
- Métastase ovarienne

DD
- Myome sous séreux pédiculé
CAT
- Chir

Kyste rénal

11 décembre 20157 février 2016Laisser un commentaire

	Type I [kyste simple] Densité hydrique. Homogène [-10 – 20 ] UH Pas de prise de contraste Pas de Ca++ Limites régulières sans paroi visible.	Aucune surveillance
	Type II [kyste discrètement remanié] 1 à 2 fines cloisons (< 1mm) Minimes calcifications. Homogènes Kyste < 3cm Peut être dense et homogène Limites régulières sans paroi visible Pas de prise de contraste	Aucune surveillance
	Type IIF [follow up] Lésion intermédiaire II-III 3 cloisons Minime prise de contraste Cloisons calcifiées.	Surveillance annuelle pendant 5 ans
	Type III [kyste remanié ou multiloculaire ou tumeur kystique] Cloisons nombreuses et ou épaisses Paroi épaisse uniforme Discrètes irrégularités pariétales Calcifications épaisses ou irrégulières Kyste dense et hétérogène ou > 3cm Rehaussement de la paroi ou des cloisons	Exérèse chirurgicale
	Type IV [carcinome kystique uni ou multiloculaire ou carcinome massivement nécrosé] Paroi épaisse et très irrégulière Végétations ou nodules muraux Cloisons épaisses et irrégulières Rehaussement de la composante solide	Exérèse chirurgicale

Exemples

Kyste Bosniak 3

Kyste Bosniak 4

Références

Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986;158:1-10.
Bosniak M.A. The use of the Bosniak classification system for renal cysts and cystic tumours. J Urol 1997;157:1852-1853.

[IRM] Reins

Masses cervicales kystiques

24 août 201510 juillet 20151 commentaire

Diagnostics à évoquer devant une masse cervicale kystique

Lésions congénitales

Médiane

Kyste du tractus thyréoglosse (KTT)
Kyste dermoïde et épidermoïde (orbite, plancher buccal, nez)

Latérocervicale

Kystes branchiaux
- 1^er arc : parotide
  - Orifice dans le triangle de Poncet (conduit auditif externe / bord basilaire de la mandibule / os hyoïde)
- 2^ème arc +++ : amygdales, SCM
  - Type 1 : en avant du SCM
  - Type 2 : le plus fréquent, en avant et en dehors des gros vaisseaux
  - Type 3 : entre carotide interne et carotide externe
  - Type 4 : le long de la paroi pharyngée latérale
- 3^ème / 4^ème arc : abcès basicervical gauche au contact du pôle supérieur de la thyroïde +/- fistule dans le sinus piriforme
Lymphangiome kystique, malformations veineuses
Kyste thymique
Kyste bronchogénique cervical
Ranula (mucocèles salivaires du plancher buccal)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

: Kyste du 2ème arc branchial (type 2)

Causes néoplasiques

Adénopathies +++
Tumeurs nécrotiques ou kystiques (schwannome)

Causes inflammatoires, infectieuses
Tuberculose Adénite suppurée Abcès, cellulite Kystes mucosalivaires rétentionnels Diverticules pharyngolaryngés (Zencker)

Kystes glandulaires
Parotide / Thyroïde

Tumeurs surrénaliennes

5 mai 201512 juillet 20171 commentaire

Scanner

Protocole scanner

Sans IV : regarder présence de nodule
- Uniquement sans IV si absence nodule
- Uniquement sans IV si suivi nodule (apprécier évolution de taille)
- Uniquement sans IV si nodule de densité < 10 UH
Portal : 60-90s
Tardif : 10-15mn
ROI : 2/3 de la lésion, en dehors de calcifications

Densité spontanée

< -30UH : myléolipome
= 0 UH : kyste
< 10UH : adénome
> 10UH : non caractérisable

MESURE DU WASH OUT RELATIF AU SCANNER

(UHportal-UHtardif) —————————- x 100 (UHportal)
> 40% ⇒ adénome (Se96%, Sp100%) < 40% ⇒ faire IRM

Critères scanographiques pour affirmer l’adénome

Densité spontanée < 10 UH ⇒bénin
Si > 10 UH ⇒ calcul du % lavage absolu : TDM- / TDM_{1 min} / TDM_{15 min}
% lavage absolu = ((UH_{1 min} – UH_{15 min})/(UH_{1 min} – UH_{0 min}))
- Si < 40 % : lésion indéterminée ⇒ IRM avec in and out phase
- Si > 40 % : adénome

Tumeur de densité lipidiques + pseudocloisons + calcifications ponctiformes = myélolipome

IRM

Protocole IRM

Axiale T1, Axiale/Coro T2
Axiale T1 in & out phase
Axiale T1 FAT SAT sans puis après injection de gadolinium

MESURE DU WASH OUT RELATIF EN IRM

Recherche de graisse intra cellulaire par chute de signal entre les séquences in et out phase en faveur d’un adénome

(S_inphase-S_outphase)/S_inphase x 100
>20% ⇒ adénome

En absence de contexte cancer : 2-10% incidentalomes sur les examens

Types histologiques des tumeurs surrénaliennes

	LÉSION	CARACTÉRISTIQUES	IMAGERIE
	ADÉNOME	Lésion bénigne de la corticale Non sécrétant : 70% sécrétion cortisol : 8% Hyperaldostéronisme primaire : 1% Hyper métaboliques au TEP : 30% (svt qd pauvre en lipide avec densité > 10 UH)	Bilatéral 15% Rond, homogène, régulier, < 3cm Graisse intra-cellulaire : Densité spontanée < 10UH Chute de signal IPOP > 20% Wash out relatif > 40%
Adénome surrénalien Adénome surrénalien Adénome surrénalien Plus d’images ici
	MÉTASTASE	Souvent primitif connu : mélanome, poumon, sein, rein, côlon, lymphome, pancréas	Souvent bilatéral (30-50%) Contours irréguliers, svt >4cm Hétérogène avec nécrose/hgie
Métastase surrénalienne Plus d’images ici
	PHÉOCHROMOCYTOME	Tumeur de la medullosurrénale Triade de Ménard avec HTA (céphalées, palpitations, sueurs) Dosage bio : métanéphrines urinaires et plasmatiques	Non sépcifique Svt > 4cm, hétérogène avec nécrose centrale possible
Phéochromocytome Phéochromocytome Phéochromocytome Plus d’images ici
	MYELOLIPOME	Lésion bénigne de la moelle osseuse Tissu graisseux mature Possible transformation hémorragique	Plage graisseuse : Densité <-30UH hyperT1 effacé en FAT SAT Ca²⁺ fréquentes >20%
Myélolipome surrénalien Myélolipome surrénalien Plus d’images ici
	KYSTE	Lésion bénigne Possible transformation hémorragique DDx: schwannome/phéo kystique	Rond, régulier, parois fines, <3cm Contenu liquidien : Densité spontanée 0-20UH HypoT1/hyperT2 liquidien Pas de prise de contraste Parfois Ca²⁺ pariétales fines
Pseudo kyste surrénalien Plus d’images ici
	HÉMATOME	Post-traumatique* Spontané (anticoagulants, choc septique) Lésion préexistante (méta, K, myélolipome)	Aigu Hyperdense spontanément hyperT1 et T2 Chronique HypoT1 et T2 Ca²⁺ central ou périkystique si non résorbé
Hémorragie surrénalienne Plus d’images ici
	HYPERPLASIE BILATÉRALE DES SURRÉNALES	Hyperaldostéronisme primaire	Taille Harmonieux Jambages > 5mm Corps > 8mm Morphologie Bords convexes +/- lobulés
Hyperplasie surrénalienne Plus d’images ici
	CORTICOSURRENALOME	Tumeur primitive maligne de la corticale Adulte jeune 30-50 ans Survie à 5 ans <20% Sécrétion cortisol fréquente	Bilatérale 5% Tissulaire, >4cm, bords irréguliers, hétérogène (nécrose), Ca²⁺, prise de contraste tissulaire sans lavage Métastases: rétropéritonéales, veine cave, foie
Adénocarcinome surrénalien Plus d’images ici

Tumeurs hépatiques – Kyste biliaire simple

1 mars 201513 juin 2015Laisser un commentaire

Critères sémiologiques du kyste biliaire simple

70% lésion unique
Franc hypoT1, HST2 liquidien homogène (sans niveau) visible en bili-IRM
HS diffusion diminuant en pondération diffusion augmentant, absence de Pdc
Echo suffisant pour diagnostic :
- Arrondi ou polylobé, à paroi fine et régulière, anechogène avec renforcement postérieur

Kyste biliaire simple

Diagnostics différentiels de kyste biliaire simple

Métastases liquidiennes avec niveaux
Kyste hydatique
Dilatation concentrique des voies biliaires (syndrome de Caroli)
Abcès hépatique